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附录2_12

作者:hoo 发布时间:2018-04-28 23:32

  本例患者虽然病程长,就诊时已出现关节变形及功能受限,但就诊时病情仍处于活动进展期。由于患者对多种西药不能耐受,治疗上以中药为主,配合理疗。四诊合参,患者目前湿热之象明显,同时因久病入络,血瘀亦重,急则治其标,益气养阴、清热除湿为先。药用祛风1号、祛风2号、黄芪、桑寄生、青风藤、肿节风、鸡血藤、丹参、地丁、公英、茯苓、生薏米、双花、石斛、川牛膝、秦艽、防己、徐长卿、土茯苓、虎杖等,水煎服,每日一剂,同时送服五痹胶囊。静脉应用骨肽及红花注射液。为尽快止痛,加非甾类消炎药美洛西康口服,但服用3天后患者再次因出现胃部疼痛而停用,改用半导体激光治疗仪点灼疼痛关节,以消炎止痛;中药制剂关节腔内注射以减轻、控制关节滑膜炎症,改善关节肿胀疼痛症状及关节功能;配合中药全身熏蒸,使全身皮肤毛窍开放,腠理疏通、发汗排毒、活血通络,并且循经内传调整脏腑气血阴阳。综合治疗10天后,患者关节疼痛减轻,但关节肿胀还较明显,效不更方,继服上方。此时又给予推拿按摩治疗以舒筋活络,增加关节活动度。又20天后,患者静态时关节已无疼痛,可勉强梳头、洗脸,扶拐站立、行走。舌暗,苔白,脉弦数。湿热之证得缓,加大活血化瘀之力:生黄芪、怀牛膝、干石斛、远志、金银花、连翘、川芎、红花、赤芍、莪术、全蝎、苦参、土茯苓、土贝母、青风藤、鸡血藤、桑寄生、秦艽、丹参。1个月后患者各关节活动范围明显加大,遇变天时关节疼痛。2个月后患者关节无疼痛,生活自理,但走路仍跛行,继续坚持治疗,3个月后基本行走如常,但是为了保护股骨头,嘱患者继续拄拐,复查血、尿常规,肝肾功能正常,ESR67mm\/h,RF80IU\/L,出院于门诊继续治疗。患者院外一直坚持口服五痹胶囊、中药汤剂1年,复查股骨头CT基本正常,膝关节X线示关节间隙稍窄,余未见明显异常,血沉正常,类风湿因子阳性,变天时关节偶有不适,可做一般的家务活。

  3评析

  本例患者治疗难点在于:①病程长、病情较重而持续活动;②对非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂耐受性差。此时中医药治疗对患者具有更重要的意义。患者类风湿关节炎病程日久,湿热还盛,正气已虚,痰瘀互结,形成邪实正虚、虚实夹杂的局面,此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方,同时还要分清病情所处时期的不同以及病机偏重的不同,抓住所在病程中的主要矛盾,集中药力突破。从西医治疗的角度,为了有效的控制病情波动,改善骨质破坏,应用小剂量的激素,联合慢作用药如甲氨蝶呤、来氟米特等是非常必要的,但临床上确有部分患者对西药耐受性差,难以规律应用,此时只能予中药治疗,尽管中药作用缓慢,但只要辨病、辨证施治得当,沉疴往往可以得见转机。

  【病例三】

  强直性脊柱炎合并梅尼埃病:腰骶部、颈部僵硬疼痛,头晕,目眩,耳鸣。

  1病例的基本情况(1)病例基本情况:赫XX,男,42岁,初诊时间为2007年9月28日,住院病案号为00696。主诉:腰背部及多关节疼痛不适25年,加重伴行走困难1个月。

  (2)病史:患者自17岁时开始出现腰背部僵硬、疼痛不适,伴双膝、双踝关节疼痛。25年来,一直未行明确诊治。自行按“风湿”、“强直性脊柱炎”治疗,间断应用布洛芬、芬必得、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、强的松、中成药等药物治疗,病情逐渐加重,渐出现颈部、双肩关节疼痛,活动受限。近1个月来,上述症状加重,双髋及右膝关节疼痛明显,行走困难,现为求进一步诊治入住我院。既往患者多次出现眩晕,伴耳鸣、恶心、呕吐、出汗,体位改变时症状加重,外院曾考虑“梅尼埃病”,间断应用西比灵、培他啶,症状部分缓解。入院前一周上述症状再次发作。既往曾多次因虹膜炎、泌尿系结石入院治疗,既往体检发现“腰椎压缩性骨折”多年,饮酒史20余年,量中等,吸烟史20余年,约20支\/日,家族中无同类病患者。

  (3)入院查体:体温(T)35.8℃,脉搏(P)76次/分,呼吸(R)19次/分,血压(BP)110\/80mmHg。胸椎后凸畸形,皮肤无皮疹、红斑,右膝关节压痛阳性,屈伸活动受限,左膝关节压痛弱阳性,屈伸活动受限,骨盆分离试验阳性,骨盆挤压试验弱阳性,双“4”字试验强阳性,右侧较重,指地距40厘米,颌柄距10厘米,枕墙距8厘米,颈椎压痛阳性。舌暗苔白,脉沉细。

  (4)辅助检查。

  ①血常规:白细胞(WBC)3.8X109\/L,血沉(ESR)25mm\/h,CRP8.1mg\/L,RF(-),肝肾功能、血脂正常,免疫球蛋白、补体正常。

  ②骨盆正位片:双侧髋关节间隙明显变窄,关节面欠光滑,双股骨头骨纹理欠规则,双侧骶髂关节间隙消失,所示腰椎呈竹节样改变,双侧耻骨联合骨质欠清晰,右股骨颈结构欠规则。

  ③颈椎四位片:C1~7节曲度变直,椎间隙变窄,颈前、后椎韧带骨化,棘间韧带亦骨化,诸椎小关节模糊,颈后软组织影内未见异常。

  ④双肾彩超:左肾上级和右肾中极均可见0.3厘米×0.2厘米点状强回声。

  ⑤TCD:椎基底动脉未见明显异常。

  (5)病例特点。

  ①中年男性,病程25年。

  ②腰背部及多关节僵硬、疼痛,活动受限;病程中多次出现眩晕、耳鸣症状及虹膜炎。

  ③胸椎后凸畸形,皮肤无皮疹、红斑,右膝关节压痛阳性,屈伸活动受限,左膝关节压痛弱阳性,屈伸活动受限,骨盆分离试验阳性,骨盆挤压试验弱阳性,双“4”字试验强阳性,右侧较重,指地距40厘米,颌柄距10厘米,枕墙距8厘米,颈椎压痛阳性。

  ④白细胞轻度减少,血沉、C反应蛋白偏高;颈椎曲度变直;脊柱呈竹节样改变;双侧髋关节、骶髂关节破坏。

  (6)入院诊断。

  ①西医诊断:强直性脊柱炎,梅尼埃病。

  ②中医诊断:骨痹,眩晕。

  2治疗难点介绍及治疗经过

  本例患者病程25年,间断应用多种药物治疗,疗效不佳,病情渐进发展,关节畸形明显,而且合并多种关节外症状,病情复杂,病势缠绵,治宜调督补肾、益气养血、化痰开结,以期缓缓起效。

附录2_12图片一
附录2_12图片一

  一诊:中药方剂药用补骨脂、怀牛膝、杜仲、川断、寄生、枸杞、狗脊、当归、赤芍、红花、莪术、鸡血藤地龙胆南星等,水煎服,每日一剂;同时配合中药熏蒸及针刺治疗以温经通络、化瘀止痛,处方为:威灵仙60克,生甘草60克,羌活30克,独活30克,川乌30克,草乌30克,地鳖虫20克,每日熏蒸1次,每次30分钟;取双侧风池、肩井、肺俞、肾俞、关元俞、膀胱俞、大肠俞、委中、承山、阳陵泉。嘱患者少量口服美洛昔康,同时坚持中药口服、中药熏蒸和针刺治疗,8周后关节疼痛较前减轻,关节活动度增加,化验血沉、C反应蛋白恢复正常。

附录2_12图片二
附录2_12图片二

  二诊:诉偶有体位变化时自觉头晕,舌暗,苔白,脉沉涩,原方基础上加用枳壳、半夏、陈皮、桃仁、茯苓、石菖蒲以理气健脾化痰,患者继服此方8周后,关节疼痛症状未出现反复,也未再出现头晕耳鸣的症状。此后患者院外将上方制丸,每日口服,并坚持隔日中药熏蒸,病情稳定,电话随访自觉状态良好。

  3评析

  本例患者中年男性,病程长,病情复杂,一直未行规范治疗,既往间断应用非甾体消炎药和慢作用抗风湿药,疗效不佳,求治于中医。我们根据中医学四诊合参、辨证论治的原则,从肾虚督寒、痰瘀互结论治,给予补肾温督、活血化痰、通络止痛药物口服兼外洗,配合针刺理疗,患者多年的顽疾得到了有效的缓解。

  【病例四】

  局限性硬皮病:泛发局部皮肤变黑变硬。

  1病例的基本情况和治疗难点介绍

  (1)基本情况:陆X,女,31岁,初诊时间为2008年8月10日,住院病案号为46543。主诉:局部皮肤变黑、变硬3年余。

  (2)病史:患者于3年前无明显原因出现左上臂内侧皮肤变黑、变硬,未予重视,此后病变皮肤范围变大,就诊于当地医院,未予明确诊断,给予外用药物应用(具体不详),无明显效果。1年前患者左膝部位皮肤开始变硬,就诊于南京市皮肤研究所,诊断为局限性硬皮病,给予中药汤剂、中成药及强的松等口服,病情缓解不明显。今为求进一步治疗入我院。

  (3)入院查体:体温(T)36.5℃,脉搏(P)80次/分,呼吸(R)22次/分,血压(BP)110\/70mmHg。一般状况可,左上臂内侧皮肤色素沉着,弹性差,不易提捏,左上肢肌肉轻度萎缩;左膝外侧局部皮肤色素沉着,弹性差,局部皮温稍高,左膝关节屈曲轻度受限。舌质暗红,舌苔白,脉滑数。

  (4)辅助检查:血、尿、便常规无明显异常;甘油三酯(TRl)1.57mmol\/L,血沉26mm\/h;心电图、胸透及腹部B超均无异常。

  (5)病例特点。

  ①青年女性,慢性病程。

  ②局部皮肤变黑、变硬;关节活动轻度受限。

  ③既往应用中成药及强的松治疗无明显疗效。

  (6)入院诊断。

  ①西医诊断:局限性硬皮病。

  ②中医诊断:皮痹。

  2治疗经过

  本例患者诊断局限性硬皮病明确,苦于病情渐进发展,迭用多种药物乏效。查看患者以往所用方剂,多为温补脾肾、活血化瘀药物,药味、药量均足,但患者服药后病情未得任何改善,是疗程不足还是病机不准需要我们重新审度病情:以手扪其病变肌肤,感觉其热灼手,数倍于常人,而且干光无汗;视其面色红,舌暗红,苔薄白燥,脉象数而滑利,诉口干甚而不欲多饮。细究其病机应为营血为火邪所扰,凝聚而成瘀滞。于是立法滋阴凉血,破瘀通络,清火解毒,药用生地、玄参、丹皮、地骨皮、青蒿、丹参、赤芍、桃仁、鸡血藤、白鲜皮、当归、忍冬藤、蒲公英、连翅。服用此方1月余,患者病变皮肤弹性较前好转,皮温基本恢复正常,上方再加桔梗继服30剂后患者硬化皮肤改善明显,肘、膝关节活动自如。

  3评析

  硬皮病的病因病机,目前有脾肾阳虚论、寒邪凝结论、瘀阻络脉论、脾气虚弱论等,并认为本病是多种因素共同作用的结果,既有中气不足本虚的一面,又有寒邪凝结,瘀血内阻的一面,临床以脾肾阳虚、寒邪凝结为多见,而从本例患者的诊治过程来看,由“营血为火邪所扰,则凝聚而成者”亦有之。处方中用生地,功专补真阴,逐血痹,通血脉,生血凉血,除皮肤燥及掌心、足心阴虚热痛,为滋阴破瘀之主药;佐以玄参,滋阴降火,除暴热,解斑毒,其气清肃,可熄三焦之邪火,软坚而消血癓;地骨皮泻肾火而凉血,青蒿除劳热骨蒸,其清血分热邪之功尤着;牡丹皮凉血以泻血中伏火,破癓坚,通血脉,除烦热;丹参破宿血,生新血,除癓瘕积聚,寒热疝痈,通心脉及包络;赤芍除血痹,散恶血,行血中之滞;白鲜皮通关节,行九窍,治风湿痹,除死肌,治不可屈伸;鸡血藤舒筋通络,补血治血;桃仁主瘀血蓄血,为通利除癓之品;当归尾破恶血,养新血,润肤肌,去旧生新。更加清火解毒之忍冬藤、蒲公英、连翅,另加桔梗,苦辛性平,清肃肺气,以肺主皮毛,使之引诸药以达病所,得收通络化瘀之功。

  所用之药物,虽近杂揉,但病有新久,方有大小,若能统之以法,配伍得当,对棘手之病,亦可获满意疗效。

文章《附录2_12》原创来自:广州怀孕

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